平和自主活動報告フォーム

項目※

  • 　
実施日※
開始日時

　 時　 分　〜

（半角数字）（例：2012/01/01 14 30）
終了日時

　 時　 分

（半角数字）（例：2012/01/01 14 30）
場所※

〒 （例：102-0093）
会場名

活動内容
開催目的
式典内容※

特記事項

写真
写真1

写真2

ピースポールの
受け入れ先や
セレモニーの主催者
団体名

代表者名

担当者名※

E-mail

（半角英数）
住所※

〒 （例：102-0093）
TEL※

（例：03-3265-2071）
FAX

（例：03-3239-0919）
報告者
氏名※

E-mail※

（こちらのメールアドレスに返信されます）（半角英数）
住所※

〒 （例：102-0093）
TEL

（例：03-3265-2071）
FAX

（例：03-3239-0919）

なお、フォームからの送信がうまく行かない場合は、宛てに
上記のフォームの項目・内容をお書きの上、お送りくださいませ。